मधुमेहले यसरी बिगार्छ मिर्गौला/ अति उपयोगी जानकारी

मधुमेहले यसरी बिगार्छ मिर्गौला
डा. सञ्जीवकुमार शर्मा, २०७३ कार्तिक २९ सोमबार प्रकाशित

विश्वभर मधुमेहबाट पीडित व्यक्तिहरूको संख्या लगातार बढीरहेको छ । मधुमेहका रोगीहरूको बढ्दो संख्याले मिर्गौैलाले काम गर्न छोड्ने समस्या पनि बढीरहेको छ । मधुमेहले निम्त्याउने सबैभन्दा घातक जटिलता मध्ये यो एउटा हो ।

मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैला रोग के हो ?

रगतमा चिनीको मात्रा लगातार बढी रह्यो भने त्यसले मृगौलाको सानो रक्तनलिलाई क्षति पु¥याउँछ । साना साना नलीहरूमा क्षति पुगेपछि, पिसाबमा एल्बुमिन निस्किन थाल्छ । यो मधुमेहबाट हुने मिर्गाैलारोगको सुरुवाती अवस्था हो र यसलाई पिसाबको परीक्षणबाट पत्ता लगाउन सकिन्छ । त्यसपछि यसले उच्च रक्तचाप, सुन्निने समस्याका साथै मृगौलालाई क्रमशः क्षति पु¥याउन थाल्छ । अन्ततः यसले मिर्गाैलाबिफल गराउँछ । मधुमेहले निम्त्याउने मृगौलाको समस्यालाई मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग भनिएको हो ।

मधुमेहले गर्दा मृगौलाले काम गर्न छोड्ने समस्याबारे जान्नु किन आवश्यक छ ?

विश्वभर मधुमेहको समस्या द्रुत गतिमा वृद्धि भइरहेको छ ।

मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग मृगौलाको दीर्घरोग लाग्ने सबैभन्दा मुख्य कारण हो ।

मिर्गाैलाविफल भएका नयाँ निदान भएका बिरामीहरूमध्ये ४०—४५ प्रतिशतमा मधुमेह नै त्यसको कारण हुने गर्दछ ।

अन्तिम अवस्थाको मिर्गाैलारोगको उपचार धेरै महँगो हुन्छ र विकासोन्मुख देशका बिरामीहरूका लागि त्यो बेहोर्न नसक्ने पनि हुन सक्छ ।

छिटो निदान र उपचारबाट मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग रोक्न सकिन्छ । मृगौलाको दीर्घरोग भएका मधुमेहका बिरामीहरूलाई सही उपचारबाट डायलाइसिस र प्रत्यारोपणको आवश्यकतालाई पर सार्न सकिन्छ ।

मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग भएका बिरामीहरूमा मुटु सम्बन्धी कारणले हुने मृत्युको जोखिम पनि बढी हुन्छ ।

त्यसैले मधुमेहका बिरामीहरूमा मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग लागेको छ कि छैन भन्ने चाँडो निदान गर्नु अत्यावश्यक हुन्छ ।

मधुमेह कति प्रकारका हुन्छन् ? बिरामीहरूमा कतिलाई मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग लाग्दछ ?

मुख्य दुई प्रकारका मधुमेह हुन्छन् जसमा मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग लाग्ने फरक खालका जोखिम हुन्छन् ।

पहिलो प्रकारको मधुमेह (टाइप १ मधुमेह)

पहिलो प्रकारको मधुमेह प्राय कलिलै उमेरमा लाग्छ र यसलाई नियन्त्रण गर्न इन्सुलिन आवश्यक पर्छ । पहिलो प्रकारको मधुमेह लागेका बिरामीहरूमध्ये करिब ३०—३५ प्रतिशतलाई मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग लाग्छ ।

दोस्रो प्रकारको मधुमेह (टाइप २ मधुमेह)

दोस्रो प्रकारको मधुमेह प्राय वयस्क व्यक्तिहरूलाई लाग्छ र यसलाई प्रायः इन्सुलिन बिनै नियन्त्रण गरिन्छ । दोस्रो प्रकारको मधुमेह भएका बिरामीहरूमध्ये १०—४० प्रतिशतलाई मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग लाग्छ । दोस्रो प्रकारको मधुमेह मृगौलाको दीर्घरोगको सबैभन्दा मुख्य कारण हो र मिर्गाैलाविफल भएका बिरामी मध्ये एक तिहाई भन्दा बढी बिरामीहरू मधुमेहले गर्दा नै मिर्गाैलाबिफल भएका हुन्छन् ।

कुन मधुमेहको बिरामीलाई  मिर्गाैलारोग लाग्छ ?

कुन चाहिँ मधुमेहको बिरामीलाई मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग हुन्छ भनेर भविष्यवाणी गर्नु कठिन हुन्छ । तर यो रोग लाग्ने मुख्य जोखिमका पक्षहरू निम्न छन् :

२० वर्षभन्दा कम उमेरमा सुरु भएको पहिलो प्रकारको मधुमेह
राम्रोसँग नियन्त्रण नगरिएको मधुमेह
राम्रोसँग नियन्त्रण नगरिएको उच्च रक्तचाप
मधुमेह र मृगौलाको दीर्घरोग भएको परिवारको सदस्य
मधुमेहका कारण आँखामा समस्या वा स्नायुमा क्षति भएका व्यक्ति
पिसाबमा एल्बुमिन वा प्रोटिन देखिएका बिरामी
मोटोपना र रगतमा बढी लिपिड भएका मधुमेहका बिरामी ।

मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग कहिले हुन्छ ?

मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग सुरु हुन धेरै वर्ष लाग्छ, त्यसैले मधुमेह भएको पहिलो १० वर्षमा यो हुने सम्भावना अत्यन्त कम हुन्छ । मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगका लक्षण पहिलो प्रकारको मधुमेह भएको १५ देखि २० वर्षमा देखिन थाल्छ । मधुमेह भएको पहिलो २५ वर्षमा बिरामीमा मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग देखिएन भने यो हुने जोखिम कम हुन्छ ।

तर यहाँ के कुरामा ध्यान दिनु पर्छ भने, नियमित परीक्षण नगर्ने मानिसलाई दोस्रो प्रकारको मधुमेह (टाइप २ मधुमेह) कहिले लागेको भन्ने थाहा हुदैन । त्यसैले हरेक दोस्रो प्रकारको मधुमेह भएको बिरामीले मधुमेह निदान हुनासाथ मिर्गाैलासम्बन्धी समस्या भएको वा नभएको परीक्षण गराई हाल्नु पर्छ ।

मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग भएको आशंका कस्तो अवस्थामा गर्ने ?

निम्न अवस्थामा मधुमेहका बिरामीमा मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग भएको आशंका गर्ने :

पिसाबमा एल्बुमिन वा प्रोटिन देखिनु (प्रारम्भिक चरणमा देखिने)

उच्च रक्तचाप हुनु वा भइरहेको उच्च रक्तचाप अझै बढ्नु,

खुट्टाको गोलीगाँठो, पैताला र अनुहार सुन्निनु, पिसाबको मात्रा कम हुनु वा तौल बढ्नु,

इन्सुलिन वा मधुमेहका औषधीको आवश्यकता कम हुनु,

चिनीको मात्रा लगातार कम हुनु । विगतमा मधुमेहको नियन्त्रण राम्रोसँग नगरेको मधुमेहका औषधीको मात्राले मधुमेह राम्रोसँग नियन्त्रण हुनु ।

औषधी बिनै मधुमेह नियन्त्रणमा आउनु । धेरै बिरामीहरू चिनीको मात्रा नियन्त्रणमा आएको देखेर मधुमेहको रोग निको भयो होला भनेर खुसी हुन्छन् तर खास कुरा के हो भने निजमा मृगौलाले काम गर्न छोड्ने समस्या भएको हुन सक्छ । मृगौलाले काम गर्न छोडेको समस्या भएका बिरामीहरूमा मधुमेह विरुद्धका औषधीको लामो प्रभाव हुन्छ ।

मृगौलाको दीर्घरोगका पछिल्लो चरणमा देखिने लक्षणहरू (कमजोरी, थकान, भोक कम लाग्ने, वाकवाकी हुने, बान्ता हुने, चिलाउने, पहेँलोपना र श्वासप्रश्वास कम हुने) देखिनु,

रगत परीक्षणमा क्रिएटिनिन र युरियाको मात्रा बढी देखिनु ।

निदान कसरी हुन्छ र कुन परीक्षणबाट सुरुमा थाहा पाउन सकिन्छ ?

मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगको निदानका लागि गरिने दुईवटा सबैभन्दा महत्वपूर्ण परीक्षण भनेको पिसाबमा एल्बुमिनको परीक्षण र रगतमा क्रिएटिनिनको परीक्षण हुन् । सकेसम्म चाँडो मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग थाहा पाउन गरिने परीक्षण माइक्रोएल्बुमिनुरिया हो । यो सबैभन्दा महत्वपूर्ण परीक्षण पिसाबमा निस्किने एल्बुमिनका लागि गरिने पिसाबको परीक्षण हो । पिसाबमा माइक्रोएल्बुमिन देखियो भने मधुमेह भएका मानिसमा मधुमेहबाट हुने मिर्गाैलारोग सुरु भएको मानिन्छ । क्रिएटिनिनका लागि गरिने रगत परीक्षणबाट मृगौलाको कार्यक्षमता थाहा हुन्छ । जति बढी क्रिएटिनिनको मात्रा छ, मृगौलाको कार्यक्षमता त्यति नै कमजोर हुन्छ ।

माइक्रोएल्बुमिनुरिया र म्याक्रोएल्बुमिनुरिया भनेको के हो ?

एल्बुमिनुरिया भनेको पिसाबमा एल्बुमिन, अर्थात पिसाबमा थोरै मात्रामा प्रोटिन जानु हो । माइक्रोएल्बुमिनुरियाले पिसाबमा थोरै मात्रामा प्रोटिन (प्रतिदिन ३०—३०० मिलिग्राम) भएको संकेत गर्छ जसलाई पिसाबको साधारण परीक्षणबाट थाहा हुँदैन । यसको लागि छुट्टै परीक्षण हुन्छ ।

पिसाबमा धेरै मात्रामा एल्बुमिन (प्रतिदिन ३०० मिलिग्राम भन्दा बढी) भएको संकेत गर्ने म्याक्रोएल्बुमिनुरिया नियमित पिसाब परीक्षणबाट थाहा हुन्छ ।

किन माइक्रोएल्बुमिनुरियाका लागि गरिने पिसाब परीक्षण मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगको निदानको सबैभन्दा उपयुक्त परीक्षण हो ?

माइक्रोएल्बुमिनुरियाका लागि गरिने परीक्षणबाट सबैभन्दा चाँडो मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगको निदान गर्ने हुनाले योे सबैभन्दा उपयुक्त परीक्षण हो । यस चरणमा मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगको चाँडो निदान हुनु बिरामीका लागि लाभदायी हुन्छ किनभने चाँडो थाहा पाइयो भने मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगलाई सही उपचारबाट रोक्न वा निको पार्न सकिन्छ ।

माइक्रोएल्बुमिनुरिया परीक्षणबाट मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग अन्य सामान्य पिसाब परीक्षणभन्दा पाँच वर्ष चाँडो र रगतमा क्रिएटिनिनको मात्रा बढ्नुभन्दा धेरै वर्ष अगाडि थाहा हुन्छ । मृगौलालाई जोखिममा पु¥याउनुका अतिरिक्त माइक्रोएल्बुमिनुरियाले मधुमेहका बिरामीलाई मुटुरोग सम्बन्धी जटिलता पनि उत्पन्न गराउन सक्छ ।

माइक्रोएल्बुमिनुरियाको छिटो निदान हुन सक्ने क्षमताले बिरामीलाई डरलाग्दो रोग लाग्न नदिन सचेत गराउँछ र चिकित्सकलाई त्यस्ता बिरामीहरूलाई राम्रोसँग उपचार गर्ने अवसर प्रदान गर्छ ।

माइक्रोएल्बुमिनुरियाका लागि पिसाबको परीक्षण कहिले र कसरी गर्ने ?

पहिलो प्रकारको मधुमेहमा माइक्रोएल्बुमिनुरियाको परीक्षण मधुमेह भएको पाँच वर्षपछि र त्यसपछि प्रत्येक वर्ष गराउनुपर्छ । दोस्रो प्रकारको मधुमेहमा रोगको निदान हुनेबित्तिकै र त्यसपछि प्रत्येक वर्ष माइक्रोएल्बुमिनुरियाको परीक्षण गराउनुपर्छ ।

मधुमेहका बिरामीमा माइक्रोएल्बुमिनुरियाका लागि पिसाबको परीक्षण कसरी गरिन्छ ?

मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगको निदानका लागि पहिलो नियमित डिपस्टिक परीक्षणबाट पिसाबको परीक्षण गरिन्छ । यस परीक्षणमा प्रोटिन पाइएन भने माइक्रोएल्बुमिनुरिया थाहा पाउन माइक्रोएल्बुमिनुरियाको लागि पिसाब परीक्षण गरिन्छ । नियमित परीक्षणमा पिसाबमा एल्बुमिन पाइयो भने माइक्रोएल्बुमिनुरियाको परीक्षण गर्नु आवश्यक हुँदैन ।

माइक्रोएल्बुमिनुरियाको लागि गरिने तीनवटा साधारण परीक्षणहरू निम्न प्रकारका हुन् :

स्थलगत मुत्रपरीक्षण :युरिन स्ट्रिप (डिपस्टिक) प्रयोग गरेर यो परीक्षण जहाँ पनि गर्न सकिन्छ । यो परीक्षणमा एल्बुमिन देखिए पिसाबको एल्बुमिन र क्रिएटिनिनको थप परीक्षण गरी यसलाई पुष्टि गर्नुपर्छ ।

एल्बुमिन र क्रिएटिनिनको अनुपात (एसीआर) : पिसाबमा एल्बुमिन र क्रिएटिनको अनुपातको नाप माइक्रोएल्बुमिनुरिया परीक्षण गर्ने भरपर्दो विधि हो । एसीआरले २४ घण्टामा पिसाबमा कति एल्बुमिन निस्क्यो भन्ने देखाउछ । बिहान सबेरै लिने पिसाबको नमुनामा एसीआर ३०—३०० mनरन देखियो भने त्यसले माइक्रोएल्बुमिनुरिया (एसीआरको सामान्य मात्रा भनेको ३० mनरन भन्दा कम हुनुपर्छ) भएको निदान गर्छ । तर यो परीक्षण सर्वत्र उपलब्ध नभएको र महँगो भएका कारण यसको प्रयोग कम भएको पाइएको छ ।

माइक्रोएल्बुमिनुरियाका लागि २४ घण्टाको पिसाब संकलन : २४ घण्टाको पिसाब संकलन गर्दा पिसाबमा ३० देखि ३०० mनरन एल्बुमिन देखियो भने त्यसले माइक्रेएल्बुमिनुरिया भएको संकेत गर्दछ । माइक्रोएल्बुमिनुरियाको निदानका लागि यो एउटा स्तरीय विधि हो ।

डिपस्टिक (एल्बु स्टिक) परीक्षणले कसरी मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगको निदानमा मद्दत गर्छ ?

पिसाबको डिपस्टिक (एल्बु स्टिक) परीक्षण पिसाबमा प्रोटिन थाहा पाउन गरिने सर्वाधिक लोकप्रिय परीक्षण हो । मधुमेहका बिरामीहरूमा पिसाबको डिपस्टिक परीक्षण माइक्रोएल्बुमिनुरिया थाहा पाउने सजिलो र छिटो विधि हो ।

माइक्रोएल्बुमिनुरियाको परीक्षणबाट मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगका बिरामीहरूको चाँडो पहिचान हुने भए पनि विकासोन्मुख देशहरूमा यसको लागत र उपलब्धताको कमीले यसको प्रयोग सीमित रहेको छ । यस्तो अवस्थामा माइक्रोएल्बुमिनुरियाको निदान गर्ने पिसाबको डिपस्टिक परीक्षण मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगको अर्को सर्वोत्तम निदानात्मक विकल्प हो ।

पिसाबको डिपस्टिक परीक्षण सजिलो र सस्तो विधि हो र यो साना ठाउँहरूमा पनि तुरुन्त उपलब्ध हुन्छ । त्यसैले यो मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगको निदानका लागि एउटा सही र सहज विकल्प हो । मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगको यस चरणमा राम्रोसँग व्यवस्थापन गर्नु लाभदायी हुन्छ र यसले डायलाइसिस वा मिर्गाैलाप्रत्यारोपणको आवश्यकताबाट जोगाउन वा धेरै पर धकेल्न सक्छ ।

मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगको निदान कसरी गरिन्छ ?

उपयुक्त विधिः मधुमेहका बिरामीहरूले प्रत्येक वर्ष माइक्रोएल्बुमिनुरियाका लागि पिसाबको परीक्षण र क्रिएटिनिनका लागि रगतको परीक्षण गराउनु ।

व्यावहारिक विधिः मधुमेहका बिरामीहरूले प्रत्येक तीन महिनामा रक्तचाप र पिसाबको डिपस्टिक परीक्षण र प्रत्येक वर्ष क्रिएटिनिनेका लागि रगतको परीक्षण गर्ने । मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग थाहा पाउने यो विधि सस्तो र विकासोन्मुख देशका साना शहरमा पनि सजिलै उपलब्ध हुन्छ ।

मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगलाई कसरी रोक्न सकिन्छ ?

मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग लाग्न नदिने केही महत्वपूर्ण उपाय निम्न छन्
नियमित रूपमा चिकित्सक कहाँ पुग्ने,
रगतमा चिनीको मात्रा राम्रोसँग नियन्त्रण गर्ने,
रक्तचापलाई १३०र८० mmज्न भन्दा कम राख्ने,
चिनी र नुनको मात्रा कम लिने । साथै प्रोटिन, कोलेस्टेरोल र चिल्लो कम भएको खाना खाने,
एल्बुमिनका लागि पिसाब र क्रिएटिनिनका लागि रगतको परीक्षण गरी कम्तीमा वर्षको एकपटक मिर्गाैलापरीक्षण गराउने ।
अन्य उपायहरूः नियमित व्यायाम गर्ने र शरीरको तौल सही राख्ने ।
रक्सी, चुरोट, खैनी जन्य पदार्थ सेवन नगर्ने ।
जथाभावी रूपमा दुखाइ कम गर्ने औषधीको सेवन नगर्ने ।

मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगको उपचार

मधुमेहको सही नियन्त्रण सुनिश्चित गर्ने ।

रक्तचापको पूर्ण नियन्त्रण मृगौलाको सुरक्षा गर्न अत्यावश्यक हुन्छ । रक्तचाप नियमित रूपमा परीक्षण गर्नुपर्छ र यसलाई १३०र८० mmज्न भन्दा तल राख्नुपर्छ । उच्च रक्तचापको उपचारले मृगौलाको दीर्घरोग तर्फको गतिलाई मन्द गराउँछ ।

एन्जियोटेन्सिन कन्भर्टिङ इन्जाइम (एसीई) इन्हिवीटर र एन्जियोटेन्सिन रिसेप्टर ब्लकर्स (एआरबी) उच्च रक्तचापका औषधीहरू मधुमेहका बिरामीका लागि विशेष लाभदायी हुन्छन् । यी उच्च रक्तचापको औषधीले मृगौलाको रोगको बिग्रिने गतिलाई मन्द गराउँछन् । मधुमेहका बिरामीहरूमा पिसाबमा माइक्रोएल्बुमिन देखिए पछि उच्च रक्तचापका यी औषधीहरू प्रयोग गर्न अत्यन्त जरुरी छ ।

अनुहार र खुट्टा सुन्निए त्यसलाई कम गर्न, नुन र तरल पदार्थ खान नियन्त्रणका साथै पिसाबको मात्रा बढाउने औषधी (डाइयूरेटिक्स) दिइन्छ ।
मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोगका कारण मिर्गाैलाविफल भएका बिरामीहरू हाइपोग्लाइसेमियाको जोखिम हुन्छ, त्यसैले मधुमेहको औषधीमा परिवर्तन गर्नु आवश्यक हुन्छ । मधुमेहको नियन्त्रण गर्न छोटो समयमा काम गर्ने इन्सुलिन लिनु उपयुक्त हुन्छ । रगतमा क्रिएटिनिनको मात्रा बढी हुने बिरामीहरूले ल्याक्टिक एसिडोसिसको जोखिमका कारण प्राय मेटफोर्मिन लिनुहुँदैन ।

क्रिएटिनिनको मात्रा बढेका मधुमेहसम्बन्धी मिर्गाैलारोगका बिरामीहरूलाई मृगौलाको दीर्घरोगको उपचारका सबै उपायहरू पनि लागु हुन्छ ।

मुटु सम्बन्धी जोखिमका पक्षहरू (धूम्रपान, बढी लिपिड, रगतमा बढी ग्लुकोज र उच्च रक्तचाप)लाई राम्रो सँग व्यवस्थापन गर्नु पर्छ।

मिर्गाैलाविफल भएका विरामीहरूलाई डायलाइसिस वा मिर्गाैलाप्रत्यारोपण आवश्यक हुन्छ ।

कहिले चिकित्सकलाई सम्पर्क गर्ने ?
माइक्रोएल्बुमिनुरिया भएका मधुमेहका बिरामीले मिर्गाैलारोग विशेषज्ञ कहाँ जानुपर्छ । मधुमेह सम्बन्धी मिर्गाैलारोग भएका बिरामीले निम्न अवस्थामा तुरुन्त चिकित्सकलाई सम्पर्क गर्नुपर्छ :

बिनाकारण द्रुत गतिमा तौल बढेमा, पिसाबको मात्रामा उल्लेखनीय रूपमा कमी आएमा, मुख वा खुट्टा सुन्निने समस्या बढेमा वा सास फेर्न गाह्रो भएमा ।

छाती दुखेमा, उच्च रक्तचापको समस्या अझ खराब भएमा वा मुटुको गति अत्यन्त कम वा बढी भएमा ।
कमजोरी बढी भएमा, भोक कम भएमा वा बान्ता भएमा वा पहेँलोपना बढेमा ।

निरन्तर ज्वरो आएमा, चिसो लागेमा, पिसाब गर्दा दुखेमा वा पोलेमा, पिसाब गनाएमा वा पिसाबमा रगत देखिएमा ।
रगतमा चिनीको मात्रा निरन्तर कम भएमा वा इन्सुलिन वा मधुमेह विरुद्धका अन्य औषधीको आवश्यकता कम भएमा ।
निद्रा लाग्ने समस्या बढेमा वा मूर्छा परेमा ।

(मुटु तथा मिर्गाैलारोग विशेषज्ञ डा. शर्मा विपी कोइराला स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठानमा कार्यरत छन् । केही वर्षयता मृगौला, मुटु, मधुमेह रोगको विषयमा चेतना फैलाउन टोलटोलमा पुगेर निशुल्क परिक्षण अभियान सञ्चालन समेत गरिरहेका छन् । )

साभार www.swasthyakhabar.com बाट